Vid akutmottagningen (ED) står läkare inför utmaningen att fatta snabba beslut som kan påverka patienternas resultat avsevärt. Dessa beslut kräver ofta en balans mellan klinisk skicklighet och ett öppet sinne, särskilt i fall där symtom kan indikera både psykiska och fysiska hälsoproblem. En nyligen genomförd händelse understryker den avgörande vikten av att undvika diagnostisk förankring, särskilt hos patienter med annan hudfärg och de som uppvisar psykiska kriser.
Patienten, en 25-årig man med annan hudfärg, kom in till akuten med ihållande takykardi, där hans hjärtfrekvens konsekvent låg över 120. Han hade även en betydande “tung” bröstsmärta som han upplevt under flera månader. Han hade en ordination för en selektiv serotoninåterupptagshämmare (SSRI) för paniksyndrom och ångest. Hans medicinska historia innehöll betydande psykiska kriser, vilket verkade vara ett typiskt presentationsmönster för honom. Med tanke på hans historia hade det varit lätt att tillskriva hans nuvarande tillstånd till hans kända psykiska hälsotillstånd. Men den ihållande takykardin trots vätskebehandling och dosering med lorazepam som syftade till att hjälpa hans paniksyndrom väckte oro som motiverade ytterligare utredning.
Genom ett samarbete med en av mina kollegor inom ultraljud utförde vi en ekokardiografi vid sängs för att undersöka eventuella hjärtanomalier. Undersökningen avslöjade fokal septal hypertrofi och väckte frågor om systolisk anterior rörelse (SAM) av mitralisklaffen, vilket pekade på en potentiell fysisk grund för patientens symtom. Patienten hade tidigare besökt läkare för att försöka identifiera orsaken till sina panikepisoder. Utöver detta hade han även haft palpitationsattacker som förvärrats sedan tonåren, och tyvärr hade det aldrig genomförts en utredning om dessa ihållande episoder.
Diagnos och behandling
Det är inte en vanlig diagnos att ställa HOCM (hypertrofisk kardiomyopati) i akutrummet, men det borde inte hindra oss från att inkludera det i våra differentieringar, särskilt bland yngre patienter. Upp till 30 procent av personer i denna grupp har ingen familjehistorik innan HOCM identifieras. Den nedsatta vänsterkammarfunktionen i HOCM är ofta kopplad till förtjockning av interventrikulär septum, vilket också är förknippat med ökad vänsterkammartjocklek på 15 mm eller mer. Den genetiska kardiologiska sjukdomen är autosomalt dominant och uppträder hos 1 av 500 i vår allmänhet.
’När diagnosen väl är ställd kan behandlingen påbörjas med betablockerare för angina eller dyspné. Betablockerare rekommenderas av American College of Cardiology, men det är viktigt att vara försiktig vid sinusbradykardi. Behandling bör också omfatta en konsultation med kardiolog och en vidare utredning, inklusive en formell ekokardiografi.
Kritiskt tänkande vid diagnoser
Det är avgörande att närma sig varje patientmöte utan förutfattade meningar, särskilt när man arbetar med utsatta grupper som nyligen upplevt en oproportionerlig andel av psykiska hälsoproblem. Att fastna i en diagnos kan hindra erkännandet av viktiga fysiska hälsoproblem, vilket kan leda till felaktiga diagnoser och otillräcklig behandling. Att ha en öppen attityd till andra möjligheter kan ge våra patienter den bästa vården.
Detta fall från min tid som ST-läkare påminner mig tydligt om de komplexiteter som finns i medicinsk diagnos, särskilt vid gränsen mellan psykisk och fysisk sjukdom. Genom att anta ett helhets- och fördomsfritt tillvägagångssätt kan akutsjukvårdsläkare bättre ta hand om sina patienter och säkerställa att inga detaljer förbises i jakten på en korrekt diagnos och effektiv behandling.
Källan till denna artikel kommer från ACEP-now. Läs artikeln här.