En 33-årig man med en historia av drogmissbruk kom till akutmottagningen (ED) efter att ha upplevt extrem agitation efter att ha fått två doser av 2 mg naloxon av ambulanspersonal för respiratorisk depression. Vid ankomsten visade hans vitala tecken en puls på 132 bpm, en andningsfrekvens på 27, blodtryck på 134/75 mm Hg, och en SpO2 på 100 procent. Han var tydligt svettig, takykardisk och kraftigt agiterad, vilket krävde att flera säkerhets- och medicinska teammedlemmar höll honom under kontroll för både patientens och personalens säkerhet.
Han fick först två doser av intramuskulärt (IM) haloperidol samt ökande doser av IM och senare intravenöst midazolam under två timmar, men kvarstod i agitation med endast kortvariga förbättringar. Laboratoriefynd visade en akut njurskada och förhöjd kreatinin-kinasnivå. Patientens familj rapporterade att han hade använt stora mängder kratom under en längre tid. En infusion av dexmedetomidin (Precedex) 400 mcg i 0,9 procent NaCl initierades, vilket ledde till en signifikant minskning av hans agitation. Han började svara verbalt vilket gjorde det möjligt att undvika intubation, och han blev inlagd för en misstänkt kratomöverdos och akut kratomavvänjning. Han skrevs ut dagen efter.
Kratom, ett allmänt tillgängligt växtbaserat medel som säljs i hela USA, härstammar från växtarten Mitragyna speciosa. I århundraden har denna växt använts för sina smärtlindrande och euforiska effekter i sin ursprungsregion, sydöstra Asien. Idag kan den hittas i pulverform, koncentrerade oljor och geler som säljs över disk i tobaksaffärer. I USA används kratom mest för att lindra opioidoverkan, smärta och ångest. Det är olagligt i sex stater och oreglerat i 33 stater. I stater utan reglering finns det inga krav på att rapportera styrka, användningsanvisningar för drogen eller varningar gällande potentiella problem med polyfarmaci. År 2022 rapporterade National Poison Data-systemet 1 278 fall som involverade kratom; cirka 45 procent av dessa fall krävde vård på sjukhus.
Kemiskt består kratom av två huvudsakliga metaboliter som har fått mest uppmärksamhet i vetenskaplig litteratur. Mitragynin (MG) och 7-hydroxymitragynin (7-HMG) är två alkaloidföreningar som har studerats, även om det finns upp till 50 ytterligare substrat beroende på vilken stam av växten som analyseras. Både MG och 7-HMG är µ-opioidagonister och visar viss antagonistisk aktivitet vid delta-opioidreceptorer, vilket har föreslagits som en anledning till den lägre förekomsten av klassiska opioidoverkanseffekter, såsom förstoppning, vid kratom-användning.
Vid jämförelse är 7-HMG cirka 40 gånger mer potent än MG och nästan 10 gånger så potent som vanlig morfin. Dessa två föreningar finns i nästan alla kratomprodukter, men på grund av bristen på strikt reglering kan mängden variera i produkterna som säljs över disk. Även om mängden MG vanligtvis är cirka 10 gånger högre i de flesta produkter, har det visat sig att MG kan omvandlas till 7-HMG, vilket teoretiskt kan leda till signifikanta effekter vid hög kratom-användning. Stora svårigheter vid identifiering av patienter som har överdoserat eller är i akut avvänjning från kratom kommer från oförmågan att testa för det i kommersiella blod- eller urintester.
Pathofysiologin för avvänjning från kratom-användning är inte välstuderad. Både de huvudsakliga alkaloidföreningarna som finns i kratom har visat sig aktivera opioida receptorer, men dessa föreningar har också bindningsaffinitet för adrenerga, serotonerga och dopaminerga receptorer, vilket leder till betydande variationer i presentationen av överdos- och akuta avvänjningssymptom.
- Användningen av kratom i USA fortsätter att öka; kännedomen om toxidromet är avgörande för hanteringen av dessa fall.
- Dexmedetomidin är ett viktigt farmakologiskt redskap i hanteringen av akut kratomavvänjning.
- En intern apotekare på akuten kan vara en fantastisk resurs för vägledning hos frågor gällande farmakologisk hantering.
De flesta fallrapporter beskriver ett opioida avvänjningssyndrom från kroniska användare av kratom. Det vill säga att de upplevde illamående, kräkningar, frossa, muskelvärk och diarré. I den akuta miljön föreslås att avvänjning kan orsakas av den snabba omvändningen och förflyttning av opioida receptorer från läkemedel som naloxon. Axlera även på långvarig användning av alfa-2-adrenerga receptoragonister kan leda till ökad sympatisk aktivitet och beteendereaktioner liknande alkohol- eller opioida avvänjningar. Dexmedetomidin är en alfa-2-adrenerg receptoragonist, som kan lindra avvänjningssymptomen genom två mekanismer: 1) symtomatisk hantering av akut agitation orsakad av omflyttning av opioida receptorer vid administration av Narcan och 2) behandling av alfa-2-adrenerg avvänjning från kronisk kratom-användning genom alfa-2-adrenerg agonism, vilket hämmar norepinefrinfrisättning. På detta sätt kan dexmedetomidin hantera den noradrenerga överaktiviteten som ses vid akut kratomavvänjning.
Dr. Davis är en PGY-1-akutmottagningsläkare vid Riverside Regional Medical Center i Newport News, VA
Dr. Darling är en tredjeårs akutmottagningsläkare vid Riverside Regional Medical Center och kommer att fortsätta sin utbildning vid University of Wisconsin med en specialisering inom hämtning och kritisk vård.
Dr. Scott är klinisk apoteksspecialist inom akutsjukvård vid VCU Health, klinisk biträdande professor vid VCU School of Pharmacy och klinisk biträdande professor vid VCU School of Medicine.
Dr. Polsinelli är programdirektör för akutmottagningsspecialiteten vid Riverside Regional Medical Center i Newport News, VA.
Referenser:
- Lonergan S, Ganesan G, Titus SJ, et al. Murine typhus. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2022;35(5):663-664.
- Tsioutis C, Zafeiri M, Avramopoulos A, et al. Clinical and laboratory characteristics, epidemiology, and outcomes of murine typhus: a systematic review. Acta Trop. 2017;166:16-24.
- Azad AF. Epidemiology of murine typhus. Annu Rev Entomol. 1990;35:553-569.
- Lara GP, Dzul-Rosado KR, Velázquez JEZ, et al. Murine typhus: clinical and epidemiological aspects. Colomb Méd (Cali). 2012;43(2):175-180.
- Znazen A, Hammami B, Mustapha AB, et al. Murine typhus in Tunisia: a neglected cause of fever as a single symptom. Med Mal Infect. 2013;43(6):226-229.
- Salomon J, Leeke E, Montemayor H, et al. On-host flea phenology and flea-borne pathogen surveillance among mammalian wildlife of the pineywoods of East Texas. J Vector Ecol. 2024;49(2):R39-R49.
- Salje J, Weitzel T, Newton PN, et al. Rickettsial infections: A blind spot in our view of neglected tropical diseases. PLoS Negl Trop Dis. 2021;15(5):e0009353.
Källan till denna artikel kommer från ACEP-now. Läs artikeln här.
Ingen text att generera.