DALLAS, 18 februari 2025 — En 47-årig man med en medicinsk historia av hypertension och tidigare vänster lunglobspankreastumör presenterade sig på akutmottagningen med förvärrad andnöd, brösttunghet och nästan svimning. Vid ankomsten var han svettig, talade i två till tre ords meningar, hade en takykardi på 150 bpm och visade episodisk hypotoni, med syremättnad i spannet 70 procent på rumsluft.
En begränsad POCUS (Point-of-Care Ultrasound) visade en perikardiell effusion och en stor vänstersidig pleurautgjutning. Hjärtat var förskjutet nedåt; den apikala fyra-kammarvyn var möjlig att få med proben placerad ovanför naveln. Tecken på hjärt tamponad var närvarande, inklusive högersidig ventrikeldiastolisk kollaps och mer än 25 procent variation i mitralisventil inflödeshastighet. En thoraxbild efter operation begärdes för att utvärdera kirurgiska komplikationer; patienten var dock för instabil för detta.
Figur 1. (A) Hastighet för mitralventil inflöde (MVI) mätt före thorakostomi. I denna patient var MVI-hastighet variationen förhöjd till 37,5 procent, vilket är indikerande för tamponadfysiologi. (B) Normaliserad MVI-hastighet variation efter thorakostomi.
Under ultraljudsledning genomfördes en vänster thorakostomi med evacuering av cirka två liter serosanguinös vätska, vilket resulterade i markant förbättring och nästan fullständig korrigering av avvikande vitala tecken. En ny bedside EKG visade en fullständig återlösning av tamponadfynden, ingen uppskattbar perikardiell effusion och att hjärtat återfick sin typiska anatomiska position.
Diagnos och Behandling
Tamponadfysiologi är resultatet av extern hjärtkompression orsakad av luft, vätska eller massor när dessa växer eller ackumuleras snabbt eller till en tillräcklig storlek för att orsaka lokaliserad förskjutning av strukturer eller förändringar i tryckdynamik. Kompression av vena cava minskar preload, medan kompression av högra hjärtat hindrar hjärtats fyllnad, vilket minskar slagvolymen och orsakar obstruktiv chock.
Vid normal fysiologi leder inspiration till ökat negativt intrathorakalt tryck, vilket möjliggör ökat preload av båda kamrarna. Vid tamponad finns en ökad interventrikulär beroende, och septum böjer sig mer dramatiskt in i vänster kammare under inspiration, vilket minskar blodfyllnad i vänster hjärta. Detta mäts med ultraljud genom att placera pulsvågs-Doppler-gatans öppning i det vänstra kammarutrymmet vid öppningen av mitralventilens klaffar i en apikalt fyra-kammarvy, vilket ger en hastighetsmätning av vänster kammarfyllnad. Variation i mitralventil inflödeshastighet på mer än 25 procent är karakteristiskt för hjärt tamponad, eftersom naturligt interventrikulärt beroende genom den respiratoriska cykeln ökar och kan betraktas som den sonografiska motsvarigheten till pulsus paradoxus.
I detta fall, när patienten hade genomgått nyligen thoraxkirurgi, väckte förekomsten av både perikardiell effusion och pleurautgjutning oro för en möjlig fistelbildning. Efter granskning av operationsrapporten ansåg den thoraxkirurg att detta var osannolikt. Eftersom antingen eller båda perikardiell och pleurautgjutning potentiellt kunde orsaka patientens hemodynamiska instabilitet, övervägdes både perikardiocentes och thoracocentes. I slutändan var thorakostomi ett snabbare och lägre riskförfarande som löste patientens tamponadfysiologi. Perikardiell effusion bedömdes vara fysiologisk.
Användningen av POCUS för att ställa en diagnos hos en patient med hemodynamisk instabilitet eller andnödsbesvär är mångfacetterad och har visat sig påverka omedelbar patientvård signifikant. BLUE-protokollet (Bedside Lung Ultrasound in Emergency) beskriver undersökning av thorakala och pulmonella patologier med POCUS för att pålitligt ge en korrekt diagnos inom tre minuter.
Vi har beskrivit ett ovanligt fall av tamponadfysiologi orsakad av det mindre kända tryckhydrothoraxet och inte patientens associerade perikardiella effusion. Patientens POCUS-styrda återupplivning följdes av klinisk och sonografisk återlösning av hjärt tamponad efter thorakostomi.
Undervisningspunkter
- Tension hydrothorax som orsakas av pleurautgjutning är en sällsynt manifestation av tryckfysiologi.
- Överväg extracardiac orsak till tamponad hos patienter utan perikardiell effusion eller med liten perikardiell effusion som osannolikt har utvecklats snabbt, och behandla den underliggande orsaken till obstruktiv chock.
- POCUS möjliggör en effektiv och realtidsdiagnos av livshotande tillstånd hos både patienter med hemodynamisk instabilitet och andnödsbesvär och gör det möjligt för kliniker att övervaka responsen på återupplivning efter intervention.
Detta fall belyser vikten av att överväga ovanliga orsaker till tamponadfysiologi hos patienter som har genomgått thoraxkirurgi, särskilt när traditionella metoder för att fastställa diagnosen kan vara svåra att genomföra.
Källan till denna artikel kommer från ACEP-now. Läs artikeln här.