När det gäller akutsjukvård är det av stor vikt att läkare inom akutsjukvård kan fatta snabba beslut som kan påverka patienternas livsignifikant. Det krävs ofta en balans mellan klinisk förmåga och en öppen inställning, särskilt i fall där symtomen kan tyda på både psykiska kriser och fysiska hälsoproblem. En nyligen inträffad situation belyser vikten av att undvika diagnostiskt ankare, särskilt hos patienter av olika etniciteter som upplever psykiska hälsokris.
En 25-årig man av färg anlände till akuten med ihållande takykardi, hans puls låg konstant i 120-talet. I samband med denna symptom hade han även en betydande “tung” bröstobehag som han hade upplevt under flera månader. Han hade en ordination för ett selektivt serotoninåterupptagshämmare (SSRI) för paniksyndrom och ångest. Med en betydande medicinsk historia av psykiska kriser verkade detta vara hans typiska presentationsmönster. Givet hans historia skulle det kunna ha varit lätt att koppla hans aktuella symtom till hans kända psykiska tillstånd. Emellertid väckte den ihållande takykardin trots vätskebehandling och dosering med lorazepam oro som krävde närmare undersökning.
Tillsammans med en av mina kollegor inom ultraljud utförde vi en bedside-ekkokardiografi för att utforska eventuella hjärtanomalier. Denna undersökning avslöjade fokal septal hypertrofi och väckte oro för systolisk anterior rörelse (SAM) av mitralisklaffen, fynd som pekade på en potentiell fysisk grund för patientens symtom. Patienten hade haft ett antal läkarbesök i de tidigare försöken att identifiera orsaken till sina panikattacker. Dessutom hade han upplevt episoder av palpitationer som förvärrats sedan han var tonåring, och tyvärr hade det aldrig gjorts vidare undersökningar kring dessa ihållande episoder.
HOCM på akuten
Hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati (HOCM) är inte en vanlig diagnos på akuten. Men detta ska inte hindra oss från att inkludera det i vår differentialdiagnos, särskilt bland yngre patienter. Upp till 30 procent av personer i denna population kommer inte ha något familjeanamn innan HOCM identifieras. Den reducerade vänstra ventrikelfunktionen vid HOCM är ofta kopplad till en förtjockning av interventrikulär septum och är även kopplad till en ökning av vänstra ventrikels väggtjocklek på 15 mm eller mer. Denna genetiska hjärtsjukdom har en autosomal dominant ärftlighet och finns hos 1 av 500 i vår allmänna befolkning. Det är särskilt problematiskt eftersom vi vet att många av våra HOCM-patienter, trots att de är asymtomatiska, har nära 25 procents risk för plötslig hjärtstillestånd. Denna data betonar hur livsförändrande en diagnos kan bli om den upptäcks tidigt.
Vi inledde vår utredning med en ultraljudsundersökning och EKG. Det visade sig att diametern av den vänstra ventrikulära utflödeskanalen (LVOT) var minskad i samband med obstruktiv kardiomyopati och tjock sektion. Detta kan ses i det parasternal längsaxelbilden. Vidare kan vi observera systolisk anterior rörelse (SAM) hos patienter med HOCM. SAM inträffar när mitralisklaffen förflyttas mot LVOT och orsakar obstruktion och därmed ytterligare dysfunktion.
Behandling kan inledas med beta-blockerare för angina eller dyspné, oavsett typ av obstruktion. Beta-blockerare rekommenderas som klass I av American College of Cardiology. Däremot bör man vara försiktig vid sinus bradykardi. Verapamil är också ett rimligt alternativ som också är en klass I-rekommendation. Vidare rekommendationer inkluderar disopyramid med beta-blockerare eller verapamil om ingen respons fås av antingen ensamma. Oral diuretika kan även vara ett alternativ.
Denna historia belyser den kritiska betydelsen av att vårdpersonal bemöter varje patientmöte utan förutfattade meningar, särskilt när det gäller patienter med olika bakgrunder som drabbas av psykiska hälsoproblem. Att missförstå eller snabbt avfärda symtomen kan leda till missdiagnoser och otillräcklig behandling. Det är avgörande för oss som medicinska yrkesverksamma att behålla ett öppet sinne för andra möjligheter för att säkerställa att våra patienter får den bästa möjliga vården.
Källan till denna artikel kommer från ACEP-now. Läs artikeln här.
Ingen text eller länk.