Under arbete i akutmottagningen (ED) ställs läkare inför utmaningen att snabbt fatta beslut som kan få betydande konsekvenser för patienternas utfall. Dessa beslut kräver ofta en balans mellan klinisk psykologi och en öppen attityd, särskilt i fall där symtom kan peka på både psykisk hälsokris och fysiska hälsoproblem. Ett nyligen inträffat fall belyser vikten av att undvika diagnostisk förankring, speciellt i samband med patienter av färg och de som presenterar med psykiska hälsokris.
Patienten, en 25-årig man av färg, kom in på akuten med persistent takykardi, hans hjärtfrekvens låg konstant på 120. I samband med detta symptom upplevde han en betydande ”tung” bröstsmärta som han haft i flera månader. Han hade en ordination för en selektiv serotoninåterupptagshämmare (SSRI) för paniksyndrom och ångest. Med en betydande medicinsk historia av psykisk hälsokris var detta hans typiska presentation. Givet hans historia hade det varit lätt att tillskriva hans nuvarande tillstånd till kända psykiska tillstånd. Emellertid, den persistenta takykardin trots vätskeresuscitering och dosering med lorazepam för att hjälpa till med paniksyndromet, väckte oro som krävde ytterligare utredningar.
I samarbete med en av mina kollegor inom ultraljud genomförde vi en bedside echocardiogram för att undersöka potentiella hjärtanomalier. Denna undersökning avslöjade fokal septal hypertrofi och väckte farhågor angående systolisk anterior rörelse (SAM) av mitralisklaffen, vilket pekade på en potentiell fysisk förklaring till patientens symtom. Patienten hade varit på en rad läkarbesök för att försöka identifiera orsaken till sina panikepisoder. Dessutom hade han haft anfall av palpitationer som blivit värre sedan han var tonåring, och det hade tyvärr aldrig gjorts någon utredning av dessa ihållande episoder.
HOCM på akuten
HOCM (hypertrofisk kardiomyopati) är inte en vanlig diagnos på akuten. Emellertid bör detta inte hindra oss från att inkludera det i vår differentialdiagnos, särskilt hos yngre patienter. Upp till 30 procent av personer i denna population kommer inte att ha någon familjehistoria innan HOCM identifieras. Den minskade vänsterkammarfunktionen i HOCM är ofta kopplad till förtjockning av interventrikulär septum, vilket också är förknippat med ökade vänsterkammarväggtjocklek över 15 mm. Detta genetiska hjärtsjukdom är autosomalt dominant, och förekommer hos 1 av 500 i vår allmänna befolkning. Detta är särskilt problematiskt med tanke på att många av våra HOCM-patienter, trots att de är asymptomatiska, har nästan en 25 procent risk för plötslig hjärtstillestånd. Dessa data betonar hur livsförändrande en tidig diagnos kan vara.
Utredningen inleddes med ultraljud och EKG. Det noteras en minskad diameter av vänster kammars utflödeskanal (LVOT) i samband med patologi av obstruktiv kardiomyopati och förtjockad septum. EKG visade avvikelser i cirka 90 procent av fallen, men dessa är oftast ospecifika fynd.
Null Intubate, Kan inte syresätta
De mest allvarliga fallen refereras till som ”Kan inte intubera, kan inte syresätta” (CICO). Om patienten inte kan intuberas bör maskventilation optimeras, följt av en supraglottisk luftväg som LMA, och sedan en kirurgisk luftväg.
I fall där hyperventilering är ett problem kan kirurgisk cricothyrotomi utföras för att skapa utrymme för en ET-tub. Övervakning och snabba beslut är avgörande för bättre utfall och för att undvika negativa konsekvenser.
Att respektera gestalt som en viktig del av vår beslutsprocess kan avsevärt förbättra patientvården. Bättre medvetenhet och noggrannhet kan leda till tidiga diagnoser och effektiva behandlingar.
Källan till denna artikel kommer från ACEP-now. Läs artikeln här.