En 28-årig man kom in till akutmottagningen med sin mamma med huvudbesvär som huvudklagan. Han hade blivit inhandlad av polisen och var fastspänd på grund av hot om att bita och slå polisen. Patienten vägrade ytterligare medicinsk vård och sade: ”Jag känner till mina rättigheter! Ni kan inte hålla mig mot min vilja.” När den akuta läkaren rekommenderade vitala tecken, en historia och en fysisk undersökning började patienten slå och bita personalen, skrika svordomar och hota med rättsliga åtgärder. Bör denna patient tillåtas lämna akuten mot medicinsk rådgivning (AMA)?
Att Lämna AMA
Informerat samtycke och informerat avstående från vård är viktiga komponenter i patientens autonomi i medicinska beslut. Cirka 2 procent av patienterna på akutmottagningen i USA lämnar innan de utvärderas eller AMA. Vissa patientfaktorer är förknippade med högre incidens av att lämna AMA, inklusive manligt kön, yngre ålder, alkoholanvändning, användning av illegala substanser, behandling under helgen, Medicaid-försäkring och brist på sjukförsäkring. Patienter anger en rad skäl för att lämna AMA, inklusive väntetid, ouppfyllda förväntningar, ilska, droger eller alkoholanvändning, familjeansvar, ekonomiska bekymmer och negativa interaktioner med personalen.
ACEP har sammanfattat dessa frågor i sin etikett: “Akutläkare skall kommunicera ärligt med patienter och säkerställa deras informerade samtycke till behandling, om inte brådskande villkor kräver en omedelbar respons.” Patienter med lämplig beslutskapacitet har rätt att delta i den informerade samtyckesprocessen och har också rätt att vägra medicinsk vård. Informerat samtycke och informerat avstående från vård är en process, inte bara en underskrift på ett formulär. Vissa tror felaktigt att det bara behövs dokumentation av en patient som lämnar AMA med hjälp av en ”AMA-formulär” för att uppfylla de juridiska och etiska standarderna. Processen för att vägra vård, inklusive att lämna AMA, bör inkludera bedömning av beslutsförmåga, leverans av relevant information, inklusive risker med att vägra behandling, alternativa behandlingar samt dokumentation av dessa element.
Patientbedömning
Bedömning av kapacitet är en väsentlig del av informerat samtycke till behandling eller informerat avstående från vård. Flera kliniska tillstånd kan påverka kapaciteten, såsom kognitiva sjukdomar, neurologiska störningar, medicineringseffekter, alkoholförgiftning, substansmissbruk, psykos, smärta, ångest, eller annan sjukdom som påverkar förmågan att göra ett autentiskt val.
Bedömningsverktyg kan vara till nytta vid bedömning av beslutskapacitet, särskilt i riskfyllda miljöer. Det finns ingen evidens som fastställer ett enda verktyg som en giltig standard för bedömning av kapacitet, och användningen av något av dessa verktyg representerar bara en del av den kliniska bedömningen av kapacitet. Exempel på bedömningsverktyg som kan användas inkluderar Mini-Mental State Examination (MMSE), Montreal Cognitive Assessment (MoCA), MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment (MacCAT-T), Competency Interview Schedule, Structured Interview for Competency and Incompetency Assessment Testing and Ranking Inventory, Hopkins Competency Assessment (HCAT), Mini-Cog, Aid to Capacity Evaluation, och Capacity Assessment Tool (CAT).
Patienthantering
Den lämpliga hanteringen av en patient som önskar vägra medicinsk vård inkluderar följande element: bedömning av beslutsförmåga, utvärdering av anledningar till att vägra vård, leverans av information inklusive risker och fördelar med den föreslagna terapin, utskrivningsplanering med bästa alternativa behandling, samt dokumentation. Korrekt dokumentation av AMA är avgörande för dokumentationen och kan också ge medicolegal skydd.
Att garantera säkerheten för personal och andra patienter är en viktig aspekt när man behandlar patienter som kan vägra medicinsk vård. Vissa patienter kan behöva fysiska eller kemiska restriktioner för att säkerställa säkerheten för andra patienter eller vårdteamet. Fysiska restriktioner bör begränsas till att användas i fall där patientens, andra patienters eller personals säkerhet hotas, eller för att förhindra avhopp när patienten måste behandlas trots avvisande. ACEP har i sin policy uttalat att “restriktioner bör individualiseras och ge så mycket värdighet till patienten som situationen möjliggör” och “eventuella restriktioner bör administreras på ett humant och professionellt sätt.” Policyn anger också att protokoll bör säkerställa lämplig övervakning, behandling, bedömningar och dokumentation av medicinsk vård.
Case Discussion
I det här fallet är bedömningen av beslutsförmåga avgörande innan man överväger att lämna AMA. Det är rimligt att behålla en patient som saknar beslutsförmåga tills de återfår den eller en säker disposition fastställs. Om det finns någon tvekan kring kapacitet kan ett standardiserat test, som MMSE, vara användbart. När den lämpliga beslutskapaciteten har fastställts bör läkaren genomföra en diskussion om informerat avstående med patienten, inklusive risker och fördelar med de föreslagna testerna och behandlingarna, samt riskerna med att vägra. Alternativ till den föreslagna behandlingen bör också diskuteras och implementeras när så är lämpligt. Nödvändiga uppföljningsvård bör ordnas och diskussionen och interaktionerna bör dokumenteras.
Källan till denna artikel kommer från ACEP-now. Läs artikeln här.