En 33-årig man med en historia av drogmissbruk kom in till akutmottagningen (ED) med kraftig agitation efter att ha fått två doser av 2 mg naloxon av ambulansen för andningsdepression.
Vid ankomsten visade hans vitala tecken en hjärtfrekvens på 132 slag per minut, andningsfrekvens på 27, blodtryck på 134/75 mm Hg och en syremättnad (SpO2) på 100 procent. Han var tydligt svettig, hade takykardi och var svårt agiterad, vilket krävde att flera säkerhets- och vårdteammedlemmar fysiskt säkrade honom för både patientens och personalens säkerhet. Han behandlades initialt med två doser intramuskulär haloperidol och ökande doser av både IM och sedan intravenös midazolam under två timmar. Han förblev agiterad, med endast korta och minimala förbättringar.
Laboratoriefynden visade på en akut njurskada och förhöjd kreatinkinas-nivå. Patientens familj rapporterade att han var en långvarig användare av betydande mängder kratom. En infusion av dexmedetomidin (Precedex) 400 mcg i 0,9 procent NaCl påbörjades, och patienten svarade väl, med en betydande minskning av sin agitation. Han började verbalt svara, vilket gjorde att intubation undveks. Han lades in för misstänkt kratomöverdos och akuta abstinenssymptom, och skrevs ut nästa dag.
Kratom, en ört som säljs allmänt i hela USA, härstammar från växtarten känd som Mitragyna speciosa. Under århundraden har denna växt använts för sina smärtlindrande och euforiska effekter i sitt hemland i Sydostasien. Idag kan den hittas i pulverform, koncentrerade oljor och geler som säljs över disk i tobaksbutiker. I USA används kratom mest för att lindra opiatabstinens, smärta och ångest. Det är olagligt i sex stater och inte reglerat i 33 stater. I de stater där det inte finns några regleringar finns det inga krav på att rapportera styrka, bruksanvisningar eller varningar angående potentiella problem med samtidig användning av andra läkemedel.
Kemisk Sammanställning
Kemiskt sett finns det två stora metaboliter inom Mitragyna speciosa som har fått mest uppmärksamhet i vetenskaplig litteratur. Mitragynin (MG) och 7-hydroxymitragynin (7-HMG) är två alkaloidföreningar som har studerats noggrant, även om data visar att det finns så många som 50 ytterligare substrat beroende på vilken stam av växten som analyseras. Både MG och 7-HMG är µ-opioidagonister och uppvisar viss antagonism vid delta-opioidreceptorer, vilket har antagits som en anledning till den lägre förekomsten av klassiska opioidbiverkningar, såsom förstoppning, vid kratom-användning.
Vid en jämförelse är 7-HMG ungefär 40 gånger mer potent än MG och nästan 10 gånger så potent som konventionell morfin. Dessa två föreningar finns i nästan alla kratomprodukter, men på grund av bristen på strikta regler kan mängden av varje variera i de produkter som säljs över disk. Även om mängden MG vanligtvis ligger nära 10 gånger högre i de flesta produkter, har det visat sig både in vitro och in vivo att MG kan omvandlas till 7-HMG, vilket teoretiskt kan leda till betydande effekter vid kraftig kratom-användning. Mest av svårigheten att identifiera patienter som har överdoserat eller är i akuta abstinenssymptom från kratom kommer från oförmågan att testa det i kommersiella analyser av blod eller urin.
Abstinenssymptom
De flesta fallrapporter beskriver ett opiatabstinenssyndrom från kroniska användare av kratom. Det vill säga att de upplevde illamående, kräkningar, frossa, muskelvärk och diarré. I den akuta miljön antas abstinenssymptom kunna utlösas av den snabba återställningen och förflyttningen av opioidreceptorer från läkemedel som naloxon (Narcan). På samma sätt kan avbrott av långvarig användning av alfa-2 adrenerga receptoragonister leda till ökad sympatisk aktivitet och beteenderesponser som liknar dem vid alkohol- eller opiatabstinens. Dexmedetomidin är en alfa-2 adrenerg receptoragonist, som kan lindra abstinenssymptom genom två vägar: 1) symtomatisk behandling av akut agitation orsakad av förflyttningen av opioidreceptorer vid Narcan-administration och 2) behandling av alfa-2 adrenerg abstinens från kronisk kratom-användning genom alfa-2 adrenerg agonism, vilket därmed hämmar norepinefrinutsöndringen. Genom dessa mekanismer antas dexmedetomidin hantera den noradrenerga hyperaktivitet som ses vid akut kratom-abstinens.
Dr. Davis är en förstaårsboende i akutsjukvård vid Riverside Regional Medical Center i Newport News, VA.
Dr. Darling är tredjeårsboende i akutsjukvård vid Riverside Regional Medical Center, som kommer att fortsätta sin utbildning vid University of Wisconsin med en stipendiat i vård vid akut och kritisk transport.
Dr. Scott är Clinical Pharmacy Specialist i akutsjukvård vid VCU Health, Clinical Assistant Professor vid VCU School of Pharmacy och Clinical Assistant Professor vid VCU School of Medicine.
Källan till denna artikel kommer från ACEP-now. Läs artikeln här.