En 33-årig man med en historia av droganvändning kom till akutmottagningen (ED) med svår agitation efter att ha fått två doser av 2 mg naloxon av EMS på grund av respiratorisk depression.
Vid ankomsten visade han följande vitala tecken: hjärtfrekvens på 132 bpm, respirationsfrekvens på 27, blodtryck 134/75 mm Hg och en SpO2 på 100%. Han var märkbart svettig, hade en förhöjd hjärtfrekvens och var svårt upprörd, vilket krävde att flera säkerhets- och medicinska teammedlemmar fysiskt höll honom för att säkerställa både hans och personalens säkerhet. Inledningsvis behandlades han med två doser intramuskulär (IM) haloperidol och stigande doser av IM och sedan intravenös midazolam under två timmar, men han förblev upprörd med endast kortvariga förbättringar.
Laboratoriefynd innebar en akut njurskada och förhöjd kreatinkinase. Patientens familj rapporterade att han var en långvarig användare av betydande mängder kratom. En infusion med dexmedetomidin (Precedex) på 400 mcg i 0,9 % NaCl påbörjades, och patienten svarade bra med en betydande minskning av agitationen. Han började svara verbalt, vilket avvärjde behovet av intubation. Patientens inläggning var på grund av en misstänkt kratomöverdos och akut kratomabstinens och han skrevs ut dagen efter.
Kratom, en lättillgänglig ört som säljs över hela USA, kommer från växtarten Mitragyna speciosa. Denna växt har i århundraden använts för sina smärtstillande och euforiska effekter i sin ursprungliga region i sydöstra Asien. I dagsläget kan det hittas i pulver, koncentrerade oljor och geler som säljs över disk i tobaksaffärer. I USA används kratom oftast för att hantera abstinenssymptom från opioider, smärta och ångest. Kratom är olagligt i sex stater och oreglerat i 33 stater. I de stater där det inte regleras finns det inga krav på att rapportera potenti eller användarinstruktioner samt varningar angående potentiella problem med polyfarmaci. År 2022 rapporterade det nationella giftdata-systemet om 1 278 fall kopplade till kratom; cirka 45 procent av de fallen krävde vård på sjukhus.
Kemisk sammansättning
Kemistiskt finns det två huvudmetaboliter i Mitragyna speciosa som har fått mest uppmärksamhet i den vetenskapliga litteraturen. Mitragynin (MG) och 7-hydroxymitragin (7-HMG) är två alkaloidföreningar som har studerats noggrant. Det finns dock så många som 50 extra substanser beroende på växtstammen som analyseras. Både MG och 7-HMG är µ-opioidagonister och visar viss antagonism vid delta-opioidreceptorer, vilket kan förklara den lägre förekomsten av klassiska opioidbiverkningar, såsom förstoppning, vid användning av kratom.
Vid jämförelse är 7-HMG ungefär 40 gånger mer potent än MG och nästan 10 gånger så potent som konventionell morfin. Dessa två föreningar finns i stort sett i alla kratomprodukter, men på grund av brist på strikta regler finns det en variation av mängden i de produkter som säljs över disk. Även om mängden MG oftast ligger nära 10 gånger högre i de flesta produkter, kan MG omvandlas till 7-HMG, vilket potentiellt kan leda till signifikanta effekter vid tungt kratombruk. En av de största utmaningarna med att identifiera patienter som har överdoserat eller är i akut abstinens från kratom är oförmågan att testa för det i kommersiella blod- eller urinprov.
Abstinenssyndrom
De flesta fallrapporter beskriver ett opioidabstinenssyndrom hos kroniska kratom-användare. Dessa patienter upplever illamående, kräkningar, frossa, muskelvärk och diarré. I den akuta miljön antas det att abstinens kan uppstå på grund av den snabba reverseringen och förflyttningen av opioidreceptorer från läkemedel som naloxon (Narcan). Avbrott av långvarig användning av alfa-2 adrenergiska receptoragonister kan också leda till ökad sympatisk aktivitet och beteendemässiga reaktioner som liknar abstinenssymptom från alkohol eller opioider. Dexmedetomidin är en alfa-2 adrenergisk receptoragonist som kan lindra abstinenssymptom genom två vägar: 1) symptomatisk hantering av akut agitation orsakad av opioidreceptorers förflyttning från Narcan-administrering och 2) behandling av alfa-2 adrenergisk abstinens från kronisk kratom-användning genom alfa-2 adrenergisk agonism, vilket i sin tur hämmar norepinefrinfrisättning.
Dr. Davis är en förstaårsboende i akutsjukvård vid Riverside Regional Medical Center i Newport News, VA.
Källan till denna artikel kommer från American heart assosiation. Läs artikeln här.