Överväganden vid luftvägshantering vid hjärtstopp i prehospital miljö: En sammanfattning av ACPE-NOW:s artikel

Vi befinner oss mitt i en av de största overdosekriserna i USA:s historia, med över 100 000 dödsfall det senaste året.¹ Överdosering är den vanligaste dödsorsaken bland amerikaner under 40 år, vilket orsakar fler dödsfall än mord, självmord, trafikolyckor, skjutvapen och cancer.² Inom akutsjukvården ser vi denna kris på nära håll när vi tar hand om patienter med opioidberoende under akuta situationer, efter överdoser, för kroniska problem som uppstått till följd av dålig tillgång till primärvård och allt däremellan. Det här är våra patienter.

Inom akutsjukvård och utanför den växer en mängd forskning inom folkhälsa, policy och farmakologi som syftar till att minska skadorna från denna kris. Bland dessa evidensbaserade interventioner finns mediciner för opioidberoende (MOUD), inklusive opioidagonister som buprenorfin och metadon, som har uppenbara fördelar för morbiditet och mortalitet.^3,4 Trots omfattande forskning som stöder dessa interventioner fortsätter dödsfallen på grund av överdosering att öka, främst på grund av otillräcklig implementering och dålig tillgång till vård.^5,6 Från akutmottagningen har vi möjlighet att påverka individuella patienter och folkhälsan genom att spela en ledande roll i att öka tillgången till MOUD för patienter med opioidberoende. Trots att forskningen och användningen av buprenorfin har ökat avsevärt under det senaste decenniet fortsätter metadon att vara en underutnyttjad resurs.

Metadon: En översikt av effektivitet och tillgång för patienter

Metadon är en syntetisk, fullständig opioidreceptoragonist med en genomsnittlig halveringstid på 24 timmar, vilket möjliggör en engångsdosering varje dag. Metadon upptäcktes först i Tyskland på 1930-talet och godkändes i USA för smärtlindring 1947, följt av godkännande som medicin för opioidberoende på 1960-talet. Det har ackumulerat en betydande evidensbas, med tydliga data som visar att dess användning är kopplad till minskad risk för överdos, minskad skadlig rekreationell användning, minskad spridning av smittsamma sjukdomar och ökad behandlingsengagemang jämfört med enbart icke-farmakologiska behandlingsalternativ.^3,4 Trots detta förblir metadon underutnyttjat på grund av betydande åtkomstrisker orsakade av föreskriftsrestriktioner.

Historiskt har metadon ordinerats i öppenvården med krav på registrering i ett opioidbehandlingsprogram (OTP). Detta innebär en betydande barriär på grund av den ojämlika geografiska fördelningen av OTP:er, där en studie uppskattade att endast 20 procent av amerikanska län har en OTP.⁷ För patienter som kan få tillgång till en OTP måste de delta personligen varje dag och konsumera sin metadon under direkt övervakning av klinikens personal. Med strikt efterlevnad, inklusive tidspassering, perfekt närvaro och negativa urinprov, kan patienter så småningom få ta hem doser. Hemdosering når vanligtvis toppnivåer i en vecka, eller i sällsynta fall en månad.⁸ Denna föreskriftsstruktur, avsedd att minska metadonavvikelse och missbruk, är unikt restriktiv jämfört med andra opioider med samma risk och biverkningsprofiler. Kritiker påpekar att detta inte bara skapar betydande hinder för patienter, utan också är unikt för USA—lättare utdelning i motsvarande länder korrelerar inte med ökade biverkningsfrekvenser.^9-11

I akutmottagningen har vi också begränsningar i vår förmåga att erbjuda metadon till patienter. Vi kan hänvisa patienter till öppenvård för metadonbehandling, ordinera en missad metadon-dos (ofta bara om vi kan bekräfta med patientens metadonklinik under kontorstid), och ge en låg dos – typiskt 20-40 mg – för att behandla abstinenssymptom. Detta skapar utmaningar i vår förmåga att ta hand om patienter med opioidberoende, till exempel när patienter kommer in utanför kontorstid och deras dos inte kan bekräftas, eller när en patient uppvisar abstinenssymptom som inte svarar på den första låga dosen.

En förändrad situation för metadontillgång

Covid-19-pandemin krävde enastående förändringar i metadonordning för att uppmuntra säker social distansering. Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) tillät alla patienter 14-28 dagar av hemmapatientdoser, tillät fortsättning av recept via telehälsa, och satte gränser för frekvensen av in-person slumpmässig drogtestning som är tillåten. Policys genomfördes varierande av stat och OTP, men data tyder på att hemmapatientdosering var väl mottagen av patienter och kliniker, och inte var kopplad till en ökning av överdos, avvikelse eller akutmottagningsanvändning.¹²

Detta bör uppmana till diskussion och kritisk omanalys bland medicinska och folkhälsopolitikinnehavare om metadonordningsmönster. Ökad metadontillgång genom att avskaffa tidigare föreskriftsrestriktioner stöds alltmer, inklusive av American Society of Addiction Medicine¹³ och Nora Volkow MD, nuvarande chef för National Institute on Drug Abuse.¹⁴ Nya policyer som ökar metadontillgången har föreslagits, nämligen Modernizing Opioid Treatment Access Act (MOTAA), som skulle tillåta recept av metadon i öppenvården via apotek. Om MOTAA antar, skulle ordination begränsas till specialistläkare och primärvårdsläkare kopplade till en OTP men inte omfatta initiering på akutmottagningen.¹⁵ Lättade föreskriftsrestriktioner har också utvidgats till akutsituationen i och med att ”Tre-dagars-regeln” antagits, som möjliggör provision av metadon i tre dagar till en patient som inte för närvarande är registrerad i en OTP, från ett enda akutmottagningsbesök eller sjukhusvistelse.¹⁶

I ljuset av dessa snabbt föränderliga policy- och föreskriftslandskap, organiserades akademiker, kliniker, förespråkare för skada och patienter med erfarenhet av att använda metadon den första Liberate Methadone-konferensen i september 2023, som co-organiserades av National Coalition to Liberate Methadone, National Survivors Union och NYU:s Center for Opioid Epidemiology and Policy.* Konferensen publicerade nyligen sina förhandlingar, rekommendationer och en plan för förändring, som framhöll vikten av att utbilda läkare som arbetar utanför beroendemedicin om metadon för att bidra till att förbättra resultaten för patienter med opioidberoende.¹⁷ Rekommendationerna sträcker sig bortom MOTAA och policyändringar efter Covid-19 och inkluderar att utvidga telehälsobaserad tillgång, stödja apoteksbaserad distribution, minska systemiska hinder för recept och, mest anmärkningsvärt för akutsjukvårdsläkaren, ge “vårdleverantörer utanför OTP… den nödvändiga utbildningen för att initiera och upprätthålla metadon i sina miljöer.”¹⁷

I akutsjukvården har kliniker som arbetar för att öka tillgången till farmakoterapi för opioidberoende än så länge främst fokuserat på induktion med buprenorfin. Medan detta paradigmförändrande arbete måste fortsätta, utesluter det vår roll i att öka tillgången till metadon, vilket också skulle tjäna dessa mål. För akutsjukvårdsläkare kommer lättade restriktioner i metadonordning att bättre rusta oss att ta itu med smärtlindring och abstinenssymptom på akutmottagningen, vilket gör att vi kan styra vår ordination baserat på klinisk bedömning och bevis snarare än av restriktiva policys. Forskare kan få möjlighet att utforska metadon, som redan gjorts för buprenorfin, för att fylla kunskapsluckor och besvara frågor om hur vi skulle kunna initiera metadon på akutmottagningen och hur detta skulle kunna förändra akutmottagningsanvändning, överdosantal och utfall i eftervården.

När Dr. Krawczyk, konferensorganisatör, tillfrågades om vad akutsjukvårdsläkare skulle kunna lära sig av Liberate Methadone-konferensen och rörelsen, sade hon: “Akutsjukvårdsläkare interagerar dagligen med patienter som skulle kunna dra nytta av metadon, så de är en kritiskt behövd röst i denna rörelse; deras engagemang kan säkerställa att ett revitaliserat, patientcentrerat system effektivt integrerar metadonbehandling i akutsjukvård och öppenvård.” Med detta budskap i åtanke måste akutsjukvårdsläkare, forskare, policyexperter och utbildare använda vår röst för att säkerställa att pågående metadonpolicyförändringar bäst utnyttjar akutmottagningar för att öka tillgång och kliniska resultat för patienter med opioidberoende.

Fotnoter

* Finansiering tillhandahållen för denna konferens av National Institute on Drug Abuse, Pew Charitable Trusts, FORE Foundation, Vital Strategies och Bloomberg Philanthropies.

Dr. Hughes är resident vid The Mount Sinai Hospital och Elmhurst Hospital Center.

Dr. Chen är resident vid The Mount Sinai Hospital och Elmhurst Hospital Center.

Dr. Khatri är docent i akutsjukvård vid Icahn School of Medicine vid Mount Sinai.

Referenser

1. Drug Overdose Deaths: Facts and Figures. NIDA. 2024 Aug.
2. Centers for Disease Control and Prevention. wisqars.cdc.gov/animated-leading-causes/
3. Mattick RP, Breen C, Kimber J, Davoli M. Methadone maintenance therapy versus no opioid replacement therapy for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD002209.
4. Larochelle MR, Bernson D, Land T, et al. Medication for Opioid Use Disorder After Nonfatal Opioid Overdose and Association With Mortality: A Cohort Study. Ann Intern Med. 2018 Jun 19;169:137-145.
5. Nguyen CMT, Kubiak G, Dixit N, Young SA, Hayes JR. Evaluating Barriers to Opioid Use Disorder Treatment From Patients’ Perspectives. PRiMER. 2024 Feb 19;8:11.
6. Madras BK, Ahmad NJ, Wen J, Sharfstein J, et al. Improving Access to Evidence-Based Medical Treatment for Opioid Use Disorder: Strategies to Address Key Barriers Within the Treatment System. NAM Perspectives. 2020. Discussion Paper, Washington, DC.
7. Joudrey PJ, Edelman EJ, Wang EA. Drive Times to Opioid Treatment Programs in Urban and Rural Counties in 5 US States. JAMA. 2019 Oct 1;322(13):1310-1312.
8. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Federal Guidelines for Opioid Treatment Programs. 2015 Mar.
9. Australian Government: Department of Health and Aged Care. National Guidelines for Medication-Assisted Treatment of Opioid Dependence. 2014 Apr.
10. Priest KC, Gorfinkel L, Klimas J, Jones AA, Fairbairn N, McCarty D. Comparing Canadian and United States opioid agonist therapy policies. Int J Drug Policy. 2019 Dec;74:257-265.
11. United Kingdom Department of Health and Social Care. Drug Misuse and Dependence: UK Guidelines on Clinical Management. 2017.
12. Panwala V, Joudrey P, Kowalski M, Bach P, Amram O. Changes to methadone maintenance therapy in the United States, Canada, and Australia during the COVID-19 pandemic: A narrative review. J Subst Use Addict Treat. 2023 Sep;152:209086.
13. American Society of Addiction Medicine. Modernize it and Standardize It. 2025.
14. Volkow N. Guest Editorial: To Address the Fentanyl Crisis, Greater Access to Methadone Is Needed. The ASAM Weekly. 2024.
15. Markey EJ. S.644 – Modernizing Opioid Treatment Access Act. 2023.
16. Davis J. Important Update on the “Three-Day” Rule for Administering Medications to Treat Opioid Use Disorder. ACEP. 2022 Apr.
17. National Coalition to Liberate Methadone, National Survivors Union, NYU Langone Center for Opioid Epidemiology and Policy (COEP). Liberating Methadone: A Roadmap for Change: Conference Proceedings and Recommendations. 2024 Jun.

 

Källan till denna artikel kommer från ACEP-now. Läs artikeln här.  

---