Endotrakeal intubation (ETI) har länge definierats som ”guldstandarden” för luftvägshantering för att säkra luftvägar. Det har historiskt setts som den ”definitiva luftvägen”, och i samband med hjärtstillestånd avlägsnar en framgångsrikt placerad och bekräftad endotrakealtub, kopplad till en välskött ventilator, majoriteten av bekymmer gällande luftvägar och andning från baslivräddning (BLS) och avancerad kardiovaskulär livräddning (ACLS) algoritmer. För många akutsjukvårdsläkare och paramedicinare är intubation en standard och tillfredsställande procedur som inte bara säkrar en definitiv luftväg utan också patientens disposition. Av dessa skäl tenderar vi ofta att utföra ETI som den standardmässiga mekanismen för hjärtstillestånd. Frågan kvarstår dock huruvida det alltid är den bästa interventionen för luftvägshantering vid prehospitalt hjärtstillestånd.
ETI har en lång lista av potentiella medicinska komplikationer, inklusive esofagal intubation, hypoxi, exponering för infektionssjukdomar och aspiration. I samband med hjärtstillestånd kan avbrott av bröstkompressioner vara en betydande nackdel. ETI tar tid: att öppna alla väskor, packa upp förpackningar, koppla in sprutan, kontrollera cuffen, sätta in stylet, koppla ihop sin föredragna blad med laryngoskopet, ansluta sug och slutligen positionera patienten. Dessa steg blir mer komplicerade när de utförs av en trepersonsbesättning på en 90-fots hög mezzanin vid ett tegelbruk, jämfört med en vacker, rymlig och välbelyst återupplivningshall på ett traumacenter. En av författarna har upplevt båda scenarierna och vid tegelbruket gled tyvärr sprutan av och de fick uppleva hur den föll genom det perforerade metallgolvet ner i en sandgrop direkt nedanför. Ja, det fanns en backup i väskan, men att gräva fram den tog ännu mer tid.
Erfarenhet och timing är av stor betydelse.
Det är allmänt accepterat att frekvent erfarenhet av att utföra den komplexa proceduren ETI är vad som är mest avgörande för att fastställa kompetens. I stora akutmottagningar är intubation en tillräckligt vanlig händelse för att bygga upp förtroende. Däremot kan paramedicinare ha mellan en och åtta försök per år för intubation.
I en retrospektiv analys från Victoria, Australien, visades det att paramedicinens erfarenhet av intubation var kopplad till lyckad placering av tuben men inte till överlevnad efter hjärtstillestånd. Denna studie, som involverade högt utbildade paramedicinare, visade att tidigare erfarenhet korrelerade med intubationsframgång, vilket i sin tur var korrelerat med återkomst av spontan cirkulation (ROSC). Det är värt att notera att författarna observerade att framgångsrik intubation vid första försöket kan vara en nyckelfaktor för att öka både ROSC och överlevnad till utskrivning från sjukhus. Författarna föreslog därför att paramedicinare som saknar tillräcklig erfarenhet bör överväga att använda supraglottiska luftvägar (SGA).
Andra studier har bekräftat detta förslag med blandade resultat. PART-studien, en välutförd, pragmatisk kluster-korsstudie från 2018, evaluerade utfall för 3000 patienter med hjärtstillestånd utanför sjukhus (OHCA) i USA. Ungefär hälften av patienterna med OHCA tilldelades slumpmässigt ETI och hälften en supraglottisk laryngeal tub (King LT). Överlevnad efter 72 timmar var 18,3 procent i LT-gruppen jämfört med 15,4 procent i ETI-gruppen, en statistiskt signifikant skillnad. Noterbart är att det första luftvägsförsöket efter ankomst av EMS i LT-gruppen var 2,7 minuter kortare än i ETI-gruppen. Det är därför möjligt att i denna studie var timing viktigare än den specifika interventionen. Misslyckad insättning för ETI-gruppen var 44,1 procent jämfört med 11,8 procent i LT-gruppen. Slutligen bör det noteras att EMS:s LTs konverterades till ETI 64,4 procent av gångerna på den mottagande akuten.
AIRWAYS-2-studien var en omfattande kluster-randomiserad kontrollerad studie från Storbritannien som utvärderade 30-dagars goda funktionsutfall hos överlevande från OHCA. Kluster tilldelades en specifik typ av SGA (iGel) jämfört med ETI. Datasetet var tillräckligt stort för att inkludera 9296 patienter; ingen skillnad hittades mellan de två grupperna. Även om studien hade begränsningar verkar det rimligt att dra slutsatsen från AIRWAYS-2 att iGels är icke underlägsna i den prehospitala miljön jämfört med ETI. Därför skulle vi, utifrån denna enstaka studie, vara villiga att ifrågasätta begreppet ”guldstandarden” när det kommer till OHCA och paramedicinare. Efterföljande tre- och sexmånaders uppföljning verkar bekräfta de initiala uppgifterna från AIRWAYS-2, med den föresatsen att en mycket låg procent av patienterna svarade på begäran om uppföljning.
Vilken metod är bäst?
I ett officiellt uttalande från National Association of EMS Physicians (NAEMSP) förespråkas användningen av prehospitala SGAs: ”SGAs har användbarhet som en primär eller sekundär EMS-luftvägsingrepp.”
EMS-agenturer som utför endotrakeal intubation måste också utrusta sina kliniker med SGA-enheter och säkerställa tillräcklig utbildning och kompetens.
I utvalda situationer kan läkemedelsassisterad luftvägshantering användas av behöriga EMS-kliniker för att underlätta insättning av SGA.
Bekräftelse av initial och kontinuerlig SGA-placering med hjälp av vågforms-kapnografi rekommenderas starkt som en bästa praxis.
Om SGAs är lika effektiva och säkra som ETI, uppstår frågan om vilken typ av SGA som är bäst. Flera olika stilar finns tillgängliga kommersiellt. En jämförelse mellan King-LT och iGel gjordes i OHCA-situationer, och resultaten skiljde sig inte mycket åt. Det fanns några nyansskillnader. Överlevnad till utskrivning var ungefär densamma mellan de två grupperna när SGA var den primära luftvägsenheten; men när SGA användes som en räddningsenhet vid misslyckad intubation, presterade iGeln bättre. Författarna drog därför slutsatsen att iGel är bättre för återupplivning av vuxna OHCA jämfört med King-LT. Det kan rimligtvis konkluderas att båda enheterna är bra, så man kan välja den som är enklast att använda. iGel har ingen cuff, vilket innebär att ingen spruta krävs för insättning och den har ingen svag del.
Utifrån de artiklar som nämns ovan framträder ett tema: Tidig placering av luftvägen, tillsammans med framgång vid första försöket, är viktiga överväganden. Utövare måste ta hänsyn till ROSC (återkommande spontan cirkulation). Utan ROSC finns det ingen 72-timmars eller 30-dagars utfallet alls. Det är troligt att luftvägen i den prehospitala miljön har något att göra med ROSC. Tidsintervallet mellan EMS-ankomst och definitiv luftvägsplacering är troligen en nyckelfaktor. I en slående sekundär analys av ROC PRIMED-data, som inkluderade mer än 7000 patienter, visades det att ju tidigare luftvägen placeras, desto högre är chansen för ROSC oavsett initiala hjärtritmp.
I ljuset av dessa data verkar det som att ETI kan vara en lämplig EMS-intervention vid OHCA, förutsatt att följande villkor uppfylls: paramedicinaren är skicklig och erfaren; endotrakealtuben sätts in vid första försöket utan att avbryta bröstkompressionerna eller försena defibrillering; och luftvägen placeras inom fem minuter efter EMS-ankomst. Dessa kriterier kan existera i verkligheten men tyvärr kanske inte tillämpas av många olika skäl.
Detta lämnar akutsjukvårdsläkaren med ett beslut: När EMS kommer in med en välventilerad OHCA-patient som har en SGA på plats, ska de lämna iGeln kvar eller ta tid på sig att ersätta den med en endotrakealtub innan de antingen konstaterar patientens död eller skickar patienten till ett hjärtkateterlaboratorium vid ROSC? Fallet för att ta bort SGA kan i vissa fall vara svårt att föreslå.
Källan till denna artikel kommer från ACEP-now. Läs artikeln här.
Det är avgörande att personal inom akutsjukvård är välutbildad i luftvägshantering. Att gå en **HLR utbildning** ger den kunskap och erfarenhet som behövs för att hantera kritiska situationer. Se till att du är redo när det verkligen gäller – investera i din utbildning idag! boka en hlr-kurs