Det är 04:00 på morgonen och du är tre timmar från det närmaste tertiära vårdcentret. En ung kvinna, 13 dagar efter en tonsillektomi, kommer in till din landsbygdsakut med hosta och blod. Vid undersökning ser du klart rött blod som rinner ner från hennes vänstra tonsillfossa. Hennes vitala tecken är normala, förutom en hjärtfrekvens på 115 bpm. Det kommer att ta tid att transportera henne till ett tertiärt center.
Att hantera post-tonsillektomi blödning på akutmottagningen kan vara utmanande, särskilt i rural eller resursbegränsade miljöer. Nyckeln är en stegvis, tre-stegs metod—resuscitering, tidig konsultation med öron-näsa-hals-läkare (ENT) samt temporiserande åtgärder för att kontrollera blödningen—för att säkerställa patientens säkerhet tills hon kan överföras till mer definitiv vård. Dessutom måste man vara beredd på att hantera luftvägar och veta när laboratorieundersökningar kan vara värdefulla för den fortsatta behandlingen. Genom att lära dig en enkel metod kommer du att vara bättre förberedd för nästa post-tonsillektomi blödning som kommer in på din akutmottagning.
Förstå vad du har att göra med
Att förstå skillnaden mellan primär och sekundär post-tonsillektomi blödning är avgörande för både hantering och prognos. Primär blödning inträffar inom 24 timmar efter operationen, vanligtvis på grund av operationsteknik eller en odiagnostiserad blödningsstörning, såsom von Willebrand sjukdom.
En patients mun packad med gasbindor efter tonsillektomi. FOTO: Dr. P. Marazzi – Science Source (Klicka för att förstora).
Sekundär blödning inträffar mellan dagarna fem och 14 efter operationen, med en topp runt dagarna fem till sju. Sekundära blödningar inträffar när fibrinklumpen släpper, vilket blottlägger underliggande vävnad. Sekundära blödningar kan inledas med en liten mängd blödning—som i detta fall—men kan plötsligt öka, vilket kan orsaka problem med luftvägarna. Vid alla sekundära blödningar bör man alltid ha i åtanke resonemanget om ”herald bleed”. En liten dropp från en sekundär blödning kan vara ett varningssignal för en större blödning som kan följas av, liknande en sentinellblödning från en cerebral aneurysm.
Tidig intervention är avgörande för alla post-tonsillektomi blödningar, oavsett om de är primära eller sekundära, för att förhindra progression. Att känna igen sekundär blödning och initiera tidig ENT-konsultation för potentiell kirurgisk källkontroll är viktigt, även om blödningen initialt verkar mild.
Resuscitering
Börja med att positionera patienten sittande i en bekväm ställning för att minska risken för aspiration och för att förbättra möjligheten att se blödningsstället. Skaffa IV-åtkomst så fort som möjligt och överväg intravenös tranexamsyra (TXA), som kan hjälpa till att stabilisera klumpen och ge mer tid. Även om bevisen för TXA vid post-tonsillektomi blödningar är begränsade, har studier inom allmän kirurgi visat att det är en rimlig intervention med låg risk för negativa effekter.
Ring inte vänta för länge
Tidig konsultation med ENT är avgörande, särskilt i landsbygdsområden med begränsad tillgång till specialistvård. Sekundära post-tonsillektomi blödningar kräver ofta kirurgisk intervention. Litteraturen antyder att cirka 85 procent av dessa fall kräver kirurgiskt källa-kontroll på operationssalen, som betonar vikten av att påskynda transportarrangemang.
Temporiserande åtgärder
Temporiserande åtgärder är viktiga medan man väntar på transport, eftersom de hjälper till att stabilisera patienten och förhindra ytterligare försämring. Först kan lidokainspray användas för lokal analgesi, vilket ökar patientens tolerans. Applicera direkt tryck på blödningsstället med gasbindor indränkta i TXA och epinefrin som första linjens åtgärd. Epinefrin fungerar som en lokal vasokonstriktor och bidrar till hemostas, medan TXA hjälper till att stabilisera klotformation på den öppna vävnaden och fördröja blödningens progression. Ett användbart tips för applicering av mediciner är att använda en genomskinlig plast vaginal spekulum med inbyggd belysning, vilket ger fantastisk exponering och åtkomst till blödningspunkten.
TXA kan administreras på tre sätt: nebuliserad, lokal eller intravenös. Varje metod har en roll i hantering av sekundära post-tonsillektomi blödningar, även om bevisen är begränsade till fallstudier och små observationsstudier med varierande resultat. Nebuliserad TXA kan fungera som en ”ställ in och glöm” intervention. Applicera det tidigt medan du arbetar med andra uppgifter; det kräver minimal engagemang och frigör dig för andra viktiga steg. Gasbindor som är indränkta i TXA och appliceras på tonsillfossan ger lokal blödningskontroll. IV TXA 1-2 g hos vuxna, eller 15 mg/kg hos barn under 10 minuter, erbjuder ett ytterligare lager av kontroll, särskilt när lokal TXA ensamt inte räcker. Bevisen kan vara knappa, men TXA i någon form är generellt säkert för patienter utan uppenbara trombotiska kontraindikationer.
Slutligen rekommenderas en antiemetikum såsom IV ondansetron för att förhindra kräkningar, vilket kan förvärra blodflödet eller lossa klumpar. Att kontrollera illamående kan också minska risken för att gagreflexen aktiveras under orofaryngeal manipulation, vilket ytterligare minskar trauma.
Luftvägshantering
Om blödningen förvärras och patienten visar tecken på aspiration eller andningssvårigheter, såsom desaturation eller förändrad medvetandegrad, kan det bli nödvändigt att säkra luftvägen. Var förberedd för större blödningar med dubbel sugsetup och video rapid sequence intubation (RSI) som man skulle hantera vid massiv hemoptys. Ha två sugaggregat redo—helst mekonium aspiratorer eller DuCanto-katerar, vilka möjliggör bättre vätskeavledande kapacitet från orofarynx jämfört med Yankauer-katerar. Noggrann, smidig RSI med videolaryngoskopi är den föredragna strategin för luftvägar, eftersom den troligtvis ger dig den bästa visibiliteten och minimerar behovet av flera försök, vilket kan öka blödning från lokaliserad trauma.
Laboratorietester, även om de inte är avgörande för den initiala hanteringen, rekommenderas för att bedöma patientens baslinjestatus och förbereda den mottagande enheten. Hemoglobin, typning och screening samt korsmatch bör prioriteras vid betydande blodförlust och potentiella transfusionsbehov. Fibrinogen-nivåer bör också kontrolleras, där det är möjligt, om svår blödning pekar på behovet av att administrera fibrinogenkoncentrat.
För patienter med pågående riklig blödning trots ovanstående åtgärder bör en koagulopati misstänkas, och desmopressin (DDAVP) i en dos av 0,3 mcg/kg IV kan övervägas, särskilt om von Willebrand sjukdom misstänks. DDAVP har visat sig förbättra trombocytadhesionen, vilket potentiellt stabiliserar blödningen tills kirurgisk intervention är tillgänglig.
Källan till denna artikel kommer från ACEP-now. Läs artikeln här.