En 28-årig kvinna, 13 dagar efter en tonsillektomi, kom till akutmottagningen med hosta och blodig sputum. Vid undersökning noterades klart rött blod som rann ner i hennes vänstra tonsillfossa. Hennes vitala tecken var normala, förutom en hjärtfrekvens på 115 bpm. Det skulle ta tid att transportera henne till ett tertiärt vårdcenter.
Att hantera post-tonsillektomi blödningar på akutmottagningen kan vara utmanande, särskilt i landsbygdsområden eller resursbegränsade miljöer. Nyckeln är en strukturerad, tre-stegs metod: resuscitering, tidig konsultation med öron-näsa-hals-läkare (ENT) och temporiserande åtgärder för att kontrollera blödningen, för att säkerställa att patienten är stabil tills hon kan överföras till mer definitiva vårdåtgärder. Dessutom måste man vara beredd på att hantera luftvägar och veta när laboratorieundersökningar är värdefulla för vidare hantering. Genom att lära sig en enkel strategi kommer du att vara bättre förberedd för den nästa post-tonsillektomi blödning som kommer in på din akutmottagning.
Förstå vad du har att göra med
Att förstå skillnaden mellan primär och sekundär post-tonsillektomi blödning är avgörande för både hantering och prognos. Primär blödning inträffar inom 24 timmar efter operationen, vanligtvis på grund av operationsteknik eller en odiagnostiserad blödningsstörning, såsom von Willebrand sjukdom.
En patients mun packad med gasbindor efter tonsillektomi. CREDITS: Dr. P. Marazzi – Science Source (Klicka för att förstora).
Sekundär blödning inträffar mellan dagarna fem och 14 postoperativt, med en topp runt dagarna fem till sju. Sekundära blödningar inträffar eftersom fibrinklumpen släpper, vilket blottlägger underliggande vävnad. Sekundära blödningar, som ofta börjar som lågvärdiga blödningar—som i detta fall—kan vara förrädiska men kan plötsligt öka, vilket kan orsaka luftvägsproblem. Vid varje sekundär blödning bör man alltid ha i åtanke ”herald bleeds”-konceptet. En liten dropp från en sekundär blödning kan vara ett varningstecken för en större blödning som kan följa efter, på liknande sätt som en sentinelblödning från en cerebral aneurysm före en stor subaraknoidalblödning.
Tidig intervention för alla post-tonsillektomi blödningar, vare sig primära eller sekundära, rekommenderas för att förebygga progression. Att upptäcka sekundär blödning och initiera tidig ENT-konsultation för potentiell kirurgisk källkontroll är avgörande, även om blödningen initialt verkar mild.
Resuscitering
Börja med att positionera patienten sittande i en bekväm position för att minska risken för aspiration och förbättra visualisering av blödningsstället. Skaffa IV-åtkomst så snart som möjligt och överväg att administrera intravenös tranexamsyra (TXA), vilket kanske kan hjälpa till att stabilisera klumpen och ge dig mer tid. Även om bevisen för TXA vid post-tonsillektomi blödningar är begränsade, har studier i allmän kirurgi visat detta som en rimlig intervention med låg risk för negativa effekter.
Ta inte för lång tid på dig att ringa
Tidig ENT-konsultation är avgörande, särskilt i rural miljö med begränsad tillgång till specialistvård. Sekundära post-tonsillektomi blödningar kräver ofta kirurgisk intervention. Litteraturen föreslår att cirka 85 procent av dessa fall behöver kirurgiskt källkontroll på operationssalen, vilket framhäver vikten av att påskynda transportarrangemang.
Temporiserande åtgärder
Temporiserande åtgärder är avgörande medan man väntar på transport, eftersom de hjälper till att stabilisera patienten och förhindra ytterligare försämring. Först, kan lidokainspray användas för lokal analgesi för att öka patientens tolerans. Tillämpa direkt tryck på blödningsstället med gasbindor indränkta i TXA och epinefrin som första åtgärd. Epinefrin agerar som en lokal vasokonstriktor och hjälper hemostas, medan TXA hjälper till att stabilisera klottformation på den blottade vävnaden och fördröja blödningens progression. För topisk medicinering kan ett användbart tips vara att använda en genomskinlig plast vaginal spekulum med en inbyggd lampa; detta ger utmärkt exponering, bra belysning och perfekt tillgång till blödningspunkten.
TXA kan administreras på tre sätt: nebuliserad, topisk eller intravenös. Varje metod har en roll i hanteringen av sekundära post-tonsillektomi blödningar, även om bevisen är begränsade till fallstudier och små observationsstudier med varierande resultat. Nebuliserad TXA kan tänkas som en ”ställ in och glöm” intervention. Sätt på den tidigt medan du hanterar andra uppgifter; den kräver minimal involvering och frigör dig för andra viktiga steg. Gasbindor indränkta i TXA applicerade på tonsillfossan ger lokal blödningskontroll. IV TXA 1-2 gram hos vuxna, eller 15 mg/kg hos barn över 10 minuter, erbjuder ett ytterligare lager av kontroll, särskilt när topikal TXA ensam inte är tillräcklig. Bevis kan vara bristande, men TXA i någon form är vanligtvis säker hos patienter utan uppenbara trombotiska kontraindikationer.
Avslutningsvis rekommenderas en antiemetikum som IV ondansetron för att förhindra kräkningar, vilket kan förvärra blödningen eller lossa bildande klot. Att kontrollera illamående kan också minska risken för att gagreflexen aktiveras under orofaryngeal manipulation, vilket ytterligare minskar trauma.
Luftvägshantering
Om blödningen förvärras och patienten visar tecken på aspiration eller andningsbesvär, såsom desaturation eller förändrad medvetandegrad, kan det bli nödvändigt att säkerställa luftvägen. Var beredd för mer än de mest triviala blödningarna med en dubbel sugsetup och video rapid sequence intubation (RSI) som man skulle göra vid massiv hemoptys. Ha två sugapparater redo—idealiskt meconium aspiratorer eller DuCanto katetrar, vilka möjliggör överlägsen vätskeflödessugning från orofarynx jämfört med Yankauer katetrar. Noggrann, mjuk RSI med videolaryngoskopi är den föredragna luftvägsstrategin, eftersom den troligtvis ger dig den bästa utsikten och minimerar behovet av flera försök, vilket kan öka blödningen från lokaliserad trauma.
Laboratorieundersökningar, även om de inte är väsentliga för den initiala hanteringen, rekommenderas för att bedöma patientens baslinjestatus och förbereda den mottagande anläggningen. Hemoglobin, typ och screen och korsmatch bör prioriteras vid betydande blodförlust och potentiella transfusionsbehov. Fibrinogen-nivåer bör också kontrolleras, där det är möjligt, om svår blödning antyder behovet av att administrera fibrinogenkoncentrat.
För patienter med pågående kraftig blödning trots ovanstående åtgärder bör en koagulopati misstänkas, och desmopressin (DDAVP) i en dos av 0,3 mcg/kg IV kan övervägas, särskilt om von Willebrand sjukdom misstänks. DDAVP har visat sig förbättra trombocytadhesionen, vilket potentiellt stabiliserar blödningen tills kirurgisk intervention blir tillgänglig.
Sammanfattning
Nästa gång du står inför en post-tonsillektomi blödning, kom ihåg att primär blödning inträffar inom 24 timmar postoperativt och kan indikera kirurgiska orsaksfaktorer eller odiagnostiserade koagulopatier. Sekundär blödning, som vanligtvis inträffar mellan fem och sju dagar, men så mycket som 14, kan börja som en dropp och snabbt eskalera. Även om du lyckas stoppa blödningen i ED, behöver dessa patienter snabb ENT-konsultation för brådskande definitiv hantering på operationssalen.
Att använda den tre-stegs metod som beskrivs här—resuscitering, tidig ENT-konsultation med påskyndad transport och temporiserande åtgärder—medan du förbereder luftvägshantering och beställer lämpliga laboratorieundersökningar, kommer att rädda dina post-tonsillektomi patienter från en potentiellt livshotande blödning.
Källan till denna artikel kommer från ACEP-now. Läs artikeln här.
Ingen text att generera.