En 33-årig man med en historia av drogmissbruk sökte akutmottagningen (ED) efter att ha upplevt extrem agitation efter att ha fått två doser av 2 mg naloxon administrerade av ambulanssjukvården för andningsdepression.
Vid ankomsten visade hans vitala tecken en hjärtfrekvens på 132 bpm, respirationsfrekvens på 27, blodtryck på 134/75 mm Hg, och en syremättnad (SpO2) på 100 procent. Patienten var märkbart svettig, takykardisk och allvarligt upprörd, vilket krävde att flera säkerhets- och medicinska teammedlemmar fysiskt höll honom för att säkerställa både patientens och personalens säkerhet. Han fick initialt två doser intramuskulär (IM) haloperidol samt ökande doser av IM och sedan intravenös midazolam under två timmar. Trots detta förblev han agiterad, med enbart korta episoder av förbättring.
Laboratoriefynden var signifikanta för en akut njurskada och förhöjda kreatininnivåer. Patientens familj rapporterade att han var en långvarig användare av betydande mängder kratom. En infusion av dexmedetomidin (Precedex) på 400 mcg i 0,9 procent NaCl påbörjades och patienten svarade bra, med en betydande minskning av sin agitation. Han började verbal responda, vilket gjorde intubation överflödig. Patienten blev inlagd för en misstänkt kratomöverdos och akut kratomabstinens och utskrevs nästa dag.
Kratom, ett lättillgängligt växtbaserat preparat som säljs i hela USA, kommer från växtarten Mitragyna speciosa. Denna planta har i århundraden använts för sina smärtstillande och euforiska effekter i sin ursprungliga miljö i Sydostasien. Idag kan den hittas i pulverform, koncentrerade oljor och geler som säljs över disk i tobaksaffärer. I USA används kratom mestadels för att hantera opiatabstinens, smärta och ångest, och den är olaglig i sex stater samt inte reglerad i 33 stater.
Kemisk sammansättning
Kemiskt finns det två huvudsakliga metaboliter i Mitragyna speciosa som har fått mest uppmärksamhet, nämligen mitragynin (MG) och 7-hydroxymitragynin (7-HMG). Dessa två alkaloidföreningar har studerats intensivt, men det finns uppgifter om ytterligare 50 substrat beroende på vilken stam av plantan som analyseras. Både MG och 7-HMG är μ-opioidagonister och visar viss antagonism vid delta-opioidreceptorer, vilket har föreslagits vara en anledning till den lägre förekomsten av klassiska opioida biverkningar, såsom förstoppning, vid användning av kratom.
När man jämför är 7-HMG ungefär 40 gånger mer potent än MG och nästan 10 gånger så potent som vanlig morfin. Dessa föreningar hittas i nästan alla kratomprodukter, men på grund av avsaknaden av strikta regleringar kan mängden av varje variera i de produkter som säljs över disk. Det har visat sig att MG kan omvandlas till 7-HMG, vilket teoretiskt kan leda till betydande effekter vid hög kratom-användning. Svårigheten att identifiera patienter som har överdoserat eller befinner sig i akut abstinens från kratom beror på att det inte går att testa för i kommersiella blod- eller urintester.
Abstinenssymptom
Majoriteten av fallrapporter beskriver ett opioid-abstinenssyndrom hos kroniska kratom-användare, vilket innebär att de upplever symptom som illamående, kräkningar, frossa, muskelvärk och diarré. I akutsituationer antas abstinensen kunna utlösas av den snabba återställningen och förskjutningen av opioidreceptorer vid användning av läkemedel som naloxon. Dessutom kan avbrott av långvarig användning av alfa-2 adrenerg receptoragonister leda till ökad sympatisk aktivitet och beteendemässiga reaktioner som liknar abstinens från alkohol eller opiater.
Dexmedetomidin är en alfa-2 adrenerg receptoragonist som kan hjälpa till att lindra abstinenssymptom genom två vägar: 1) symtomatisk behandling av akut agitation orsakad av opioidreceptorers förskjutning vid naloxonadministration och 2) behandling av alfa-2 adrenerg abstinens från kronisk kratom-användning genom alfa-2 adrenerg agonism, vilket därmed hämmar norepinefrinfrigörelse.
Källan till denna artikel kommer från ACEP-now. Läs artikeln här.