En 28-årig kvinna med en tidigare medicinsk historia av astma kom till akutmottagningen (ED) efter att ha lidit av andningssvårigheter. Hon hade genomgått en tonsillektomi för 13 dagar sedan och hostade nu upp blod. Vid undersökningen noterades klart röd blod som rann ner från hennes vänstra tonsillfossa. Hennes vitala tecken var normala, förutom en puls på 115 bpm. Det var tydligt att det skulle ta tid att transportera henne till ett större vårdcenter.
Att hantera post-tonsillektomi-blödning på akutmottagningen kan vara en utmaning, särskilt i landsbygdsmiljöer eller resursbegränsade situationer. Nyckeln är en stegvis, tredelad strategi: resuscitering, tidig konsultation med öron-näsa-hals-läkare för transportarrangemang, och temporiserande åtgärder för att kontrollera blödningen—allt för att hålla patienten säker tills hon kan överföras till definitiv vård. Dessutom måste man vara beredd på att säkra luftvägar och veta när laboratorietester kan ge värdefull vägledning för vidare behandling. Genom att lära sig en enkel metod blir man bättre förberedd för nästa post-tonsillektomi-blödning som kommer in på akuten.
Känn till vad du har att göra med
Att förstå skillnaden mellan primär och sekundär post-tonsillektomi-blödning är grundläggande för åtgärd och prognos. Primär blödning inträffar inom 24 timmar efter operation, oftast på grund av kirurgiska tekniska problem eller en odiagnostiserad blödarsjuka, såsom von Willebrand sjukdom.
En patients mun fylld med gasbinda efter tonsillektomikirurgi. KREDIT: Dr. P. Marazzi – Science Source.
Sekundär blödning inträffar mellan dag fem och 14 efter operation, med en topp runt dag fem till sju. Sekundära blödningar inträffar eftersom fibrinklumpen släpper och blottar underliggande vävnad. Sekundära blödningar, ofta karakteriserade av lågvolymblödning i början—som i detta fall—kan vara bedrägliga men kan plötsligt öka, vilket kan leda till luftvägsproblem. Tänk alltid på konceptet ”herald bleed”. En liten dropp från en sekundär blödning kan vara en varningssignal för en betydande blödning som kan komma, liknande en sentinel-blödning från en cerebral aneurysm innan en stor subaraknoidalblödning.
Tidig intervention för alla post-tonsillektomi-blödningar, oavsett om de är primära eller sekundära, rekommenderas för att förhindra progression. Att känna igen sekundär blödning och initiera tidig ENT-konsultation för potentiell kirurgisk källa är avgörande, även om blödningen initialt verkar mild.
Resuscitering
Börja med att placera patienten upprätt i sitt komfortläge för att minska risken för aspiration och förbättra visualiseringen av blödningsstället. Skaffa IV-åtkomst så snart som möjligt och överväg intravenös (IV) tranexamsyra (TXA), som kan hjälpa till att stabilisera klumpen och köpa dig tid. Även om bevisen för TXA vid post-tonsillektomi-blödningar är begränsade, har studier inom postoperativ blödning generellt antytt att det är en rimlig intervention med låg risk för biverkningar.
Tidsig åtgärd
Tidig ENT-konsultation är avgörande, särskilt i landsbygdsområden med begränsad tillgång till specialiserad vård. Sekundära post-tonsillektomi-blödningar kräver ofta kirurgisk intervention. Litteraturen antyder att cirka 85 procent av dessa fall kräver procedurmässig källa i operationsrummet, vilket understryker vikten av att påskynda transportarrangemang.
Temporiserande åtgärder
Temporiserande åtgärder är avgörande medan man väntar på transport, eftersom de hjälper till att stabilisera patienten och förhindra ytterligare försämring. Först kan lidocainspray användas för lokal analgesi för att öka patienttoleransen. Applicera direkt tryck på blödningsstället med gasbindor som är indränkta i TXA och epinefrin som en första åtgärd. Epinefrin fungerar som en lokal vasokonstriktor, vilket hjälper hemostasen, och TXA bidrar till att stabilisera klotformationen på den blottade vävnaden och fördröja blödningsprogressionen. TXA kan administreras på tre sätt: nebuliserat, topikalt eller intravenöst.
Avslutning
När du står inför en post-tonsillektomi-blödning, kom ihåg att primär blödning inträffar inom 24 timmar efter operation och kan indikera kirurgiska orsaker eller odiagnostiserade koagulopatier. Sekundär blödning, som vanligtvis inträffar mellan dag fem och sju, kan börja som en dropp och eskalera snabbt. Även om du lyckas stoppa blödningen på akutmottagningen, behöver dessa patienter snabb ENT-konsultation för akut definitiv hantering i operationsrummet.
Källan till denna artikel kommer från ACEP-now. Läs artikeln här.
Ingen text eller länk.