Vi befinner oss mitt i den allvarligaste överdoskrisen i amerikansk historia, med fler än 100 000 dödsfall under det senaste registrerade året. Överdos är den ledande dödsorsaken bland amerikaner som är 40 år eller yngre, och orsakar fler dödsfall än mord, självmord, motorfordonsolyckor, skottvåld och cancer. Inom akutsjukvården bevittnar vi denna kris på nära håll då vi vårdar patienter med opioidberoende under akuta situationer, efter överdoser, för kroniska bekymmer på grund av dålig tillgång till primärvård och allt däremellan.
Inom och utanför akutsjukvården finns det en växande mängd forskning inom folkhälsa, policy och farmakologi riktad mot att minska skadorna från denna kris. Bland dessa evidensbaserade interventioner finns läkemedel för opioidberoende, inklusive opioidagonister som buprenorfin och metadon, som har tydliga fördelar för sjuklighet och dödlighet. Trots omfattande forskning som stöder dessa behandlingar fortsätter dödsfallen på grund av överdos att öka, främst på grund av otillräcklig implementering och dålig tillgång för patienter. Vi har möjlighet att påverka individer och folkhälsan genom att ta en ledande roll i att öka tillgången till läkemedel för opioidberoende för patienter med detta tillstånd. Även om forskningen och användningen av buprenorfin har ökat avsevärt under det senaste decenniet, fortsätter metadon att vara en outnyttjad resurs.
Metadon: En översikt av effektivitet och patientåtkomst
Metadon är en syntetisk, fullständig opioidreceptoragonist med en genomsnittlig halveringstid på 24 timmar, vilket gör att den kan ges en gång per dag. Metadon upptäcktes först i Tyskland på 1930-talet och godkändes i USA för smärtlindring 1947, följt av godkännande som behandling för opioidberoende på 1960-talet. Det finns en betydande evidensbas, med klara data som kopplar användningen av metadon till minskad risk för överdos, minskad skadlig rekreationsanvändning, minskad spridning av infektiösa sjukdomar och ökad behandlingsengagemang jämfört med enbart icke-farmakologiska behandlingsalternativ. Trots detta förblir metadon underutnyttjat på grund av betydande tillgångshinder orsakade av förskrivningsrestriktioner.
Historiskt har metadon förskrivits i en öppenvårdsinställning med obligatorisk registrering i ett opioidbehandlingsprogram. Detta utgör ett viktigt hinder på grund av den asymmetriska geografiska fördelningen av dessa program; en studie uppskattade att bara 20 procent av amerikanska län har ett sådant program. För patienter som har tillgång till ett program måste de delta personligen varje dag och konsumera sin metadon under direkt övervakning av klinikens personal. Med strikt efterlevnad, inklusive tiden som har passerat, perfekt närvaro och negativa urinprov, kan patienter så småningom få ta med sig doser hem. Denna struktur har skapats för att förhindra missbruk av metadon och är ovanligt restriktiv jämfört med andra opioider med motsvarande risk och biverkningar. Kritiker påpekar att detta inte bara skapar betydande hinder för patienter, utan också är unikt för USA — mer avslappnade regler i andra länder korrelerar inte med högre frekvenser av negativa händelser.
En förändrad landskap för tillgång till metadon
COVID-19-pandemin nödvändiggjorde utan motstycke institutionella förändringar i förskrivningen av metadon för att uppmuntra säker social distansering. Substansmissbruk- och mentalvårdsverket (SAMHSA) tillät alla patienter 14-28 dagars doser för hemmet, tillät att recept förlängdes via telehälsa och satte begränsningar för frekvensen av in-person slumpmässig drogtilltestning. Implementeringen av denna policy varierade beroende på delstat och program, men data tyder på att hemleverans mottogs väl av patienter och kliniker och inte var kopplad till en ökning av överdoser, missbruk eller användning av akutmottagningen.
Detta bör initiera diskussioner och en kritisk omanalys bland medicinska och folkhälsopolitikens aktörer kring förskrivningsmönster för metadon. Ökad tillgång till metadon genom att undanröja tidigare förskrivningsrestriktioner stöds nu alltmer, inklusive av American Society of Addiction Medicine och av Nora Volkow, MD, nuvarande chef för National Institute on Drug Abuse. Nya politikförslag för att öka tillgången till metadon har föreslagits, nämligen Modernizing Opioid Treatment Access Act (MOTAA), vilket skulle tillåta att metadon förskrivs i öppenvården genom apotek. Om MOTAA antas skulle förskrivning begränsas till specialister inom beroendemedicin och allmänläkare knutna till ett program men inte sträcka sig till initiering på akutmottagningen.
Mot bakgrund av detta snabbt förändrade policy- och förskrivningslandskap har akademiker, kliniker, förespråkare för skadereduktion och patienter med erfarenhet av metadon organiserat den första Liberate Methadone Conference i september 2023, som samordnades av National Coalition to Liberate Methadone, National Survivors Union och NYU:s Center for Opioid Epidemiology and Policy. Konferensen publicerade nyligen sina resultat, rekommendationer och en vägkarta för förändring, som lyfte fram vikten av att utbilda läkare som arbetar utanför beroendemedicin om metadon för att bidra till förbättrade resultat för patienter med opioidberoende. Rekommendationerna sträcker sig bortom MOTAA och policyförändringar post-COVID.
I akutsjukvården har kliniker som arbetar för att öka tillgången till läkemedel för opioidberoende främst fokuserat på induktion med buprenorfin. Medan detta banbrytande arbete måste fortsätta, utelämnar det vår roll i att utöka tillgången till metadon, vilket också tjänar dessa mål. För akutsjukvårdens läkare kommer minskade restriktioner kring förskrivning av metadon att förse oss med bättre verktyg för att ta itu med smärtkontroll och abstinens, vilket gör att vi kan styra vår förskrivning baserat på kliniskt omdöme och bevis snarare än av restriktiva policys.
När han tillfrågades vad akutsjukvårdens läkare kunde lära sig av Liberate Methadone Conference och rörelsen, sa konferensorganisatören Noa Krawczyk, PhD: ”Akutsjukvårdsmedicinare interagerar varje dag med patienter som kan dra nytta av metadon, så de är en kritiskt nödvändig röst i denna rörelse; deras engagemang kan säkerställa att ett revitaliserat, patientcentrerat system effektivt integrerar metadonbehandling i sjukhus- och öppenvårdsinställningar.”
Med detta budskap i åtanke måste akutsjukvårdens läkare, forskare, politikexperter och utbildare använda sin röst för att säkerställa att fortsatta förändringar i metadonpolicy utnyttjar akutmottagningar för att öka tillgången och kliniska resultat för patienter med opioidberoende.
Fotnoter
* Finansiering för denna konferens tillhandahölls av National Institute on Drug Abuse, Pew Charitable Trusts, FORE Foundation, Vital Strategies, och Bloomberg Philanthropies.
Dr. Hughes är resident vid The Mount Sinai Hospital & Elmhurst Hospital Center.
Dr. Chen är resident vid The Mount Sinai Hospital & Elmhurst Hospital Center.
Dr. Khatri är biträdande professor i akutsjukvård vid Icahn School of Medicine at Mount Sinai.
Referenser
- Drug Overdose Deaths: Facts and Figures. NIDA. 2024 Aug.
- Centers for Disease Control and Prevention. wisqars.cdc.gov/animated-leading-causes.
- Mattick RP, Breen C, Kimber J, Davoli M. Methadone maintenance therapy versus no opioid replacement therapy for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD002209.
- Larochelle MR, Bernson D, Land T, et al. Medication for Opioid Use Disorder After Nonfatal Opioid Overdose and Association With Mortality: A Cohort Study. Ann Intern Med. 2018 Jun 19;169:137-145.
- Nguyen CMT, Kubiak G, Dixit N, Young SA, Hayes JR. Evaluating Barriers to Opioid Use Disorder Treatment From Patients’ Perspectives. PRiMER. 2024 Feb 19;8:11.
- Madras BK, Ahmad NJ, Wen J, Sharfstein J, et al. Improving Access to Evidence-Based Medical Treatment for Opioid Use Disorder: Strategies to Address Key Barriers Within the Treatment System. NAM Perspectives. 2020. Discussion Paper, Washington, DC.
- Joudrey PJ, Edelman EJ, Wang EA. Drive Times to Opioid Treatment Programs in Urban and Rural Counties in 5 US States. JAMA. 2019 Oct 1;322(13):1310-1312.
- Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Federal Guidelines for Opioid Treatment Programs. 2015 Mar.
- Australian Government: Department of Health and Aged Care. National Guidelines for Medication-Assisted Treatment of Opioid Dependence. 2014 Apr.
- Priest KC, Gorfinkel L, Klimas J, Jones AA, Fairbairn N, McCarty D. Comparing Canadian and United States opioid agonist therapy policies. Int J Drug Policy. 2019 Dec;74:257-265.
- United Kingdom Department of Health and Social Care. Drug Misuse and Dependence: UK Guidelines on Clinical Management. 2017.
- Panwala V, Joudrey P, Kowalski M, Bach P, Amram O. Changes to methadone maintenance therapy in the United States, Canada, and Australia during the COVID-19 pandemic: A narrative review. J Subst Use Addict Treat. 2023 Sep;152:209086.
- American Society of Addiction Medicine. Modernize it and Standardize It. 2025.
- Volkow N. Guest Editorial: To Address the Fentanyl Crisis, Greater Access to Methadone Is Needed. The ASAM Weekly. 2024.
- Markey EJ. S.644 – Modernizing Opioid Treatment Access Act. 2023.
- Davis J. Important Update on the “Three-Day” Rule for Administering Medications to Treat Opioid Use Disorder. ACEP. 2022 Apr.
- National Coalition to Liberate Methadone, National Survivors Union, NYU Langone Center for Opioid Epidemiology and Policy (COEP). Liberating Methadone: A Roadmap for Change: Conference Proceedings and Recommendations. 2024 Jun.
Källan till denna artikel kommer från ACEP-now. Läs artikeln här.
Ingen text eller länk genererades.